Анкета

1. Сколько Вам полных лет? *
2. Имеются ли у Вас кожные заболевания (псориаз, экзема, дерматит, розацеа, герпес, акне и пр.)? *
3. Имеются ли у Вас хронические заболевания? Если есть, укажите какие. *
4. Принимаете ли Вы в данный момент лекарственные препараты (КОК, антибиотики, системные ретиноиды и пр.)? *
5. Принимаете ли Вы на данный момент БАДы? *

6. Беременны ли Вы? *

   Да Нет

7. Планируете ли Вы беременность? *

   Да Нет

8. Кормите ли Вы в данный момент грудью? *

   Да Нет
9. Есть ли у Вас аллергия? Если есть, укажите на что и как проявляется. *

10. Курите ли Вы? *

    Да Нет
11. Какие салонные процедуры Вы делали последние 6 месяцев (аппаратная косметология, инъекционная косметология, химические пилинги и пр.)? *
12. Пользуетесь ли Вы декоративной косметикой? Если да, то какими именно средствами и как часто? Чем смываете? *

13. Имеется ли у Вас склонность к высыпаниям? *

    Да Нет
14. Какой характер носят высыпания? (Опишите своими словами - например, чёрные точки, белые прыщи, воспалённые высыпания без видимого гнойного содержимого и т.д.) *
15. В каких зонах и как часто появляются высыпания? *

16. Жирнится ли Ваша кожа? *

    Да Нет
17. В какое время появляется жирный блеск – после пробуждения, в течение дня, к концу дня? В каких зонах? *

18. Расширены ли у Вас поры? *

    Да Нет

19. Есть ли у Вас следы постакне – красные пятна, рубцы, потемнения? *

    Да Нет
20. Имеются ли у Вас пигментные пятна? Если да, то укажите локализацию и степень выраженности. После чего возникли (к примеру, после пребывания на солнце, с возрастом, на фоне гормонального сбоя и т.д.)? *

21. Появляется ли у Вас ощущение стянутости кожи после умывания? *

    Да Нет
22. Чувствительна ли у Вас кожа? Если да, то опишите как именно это проявляется. *
23. Есть ли у Вас купероз? Сосудистые звёздочки? Если да, то в какой области? *
24. Опишите состояние Вашей кожи в области вокруг глаз. Есть ли ощущение сухости? Бывают ли отёки, мешки, тёмные круги? *
25. Отметьте подходящие пункты: *
    Замечаю морщины при мимике Замечаю морщины в состоянии покоя Появилась отёчность лица Появились «брыли» Появился второй подбородок Появились носогубные складки Выражение лица стало грустным/уставшим Овал лица чёткий Нет подходящего пункта
26. Опишите последовательность Вашего утреннего и вечернего домашнего ухода? *
27. Есть ли в Вашем домашнем уходе ретинол и/или кислоты? Если да, то как часто применяете? *
28. Какие проблемы хотите решить с помощью домашнего ухода? *
29. Как давно Вас беспокоят текущие проблемы? *
30. Какие средства Вы используете в домашнем уходе на данный момент? *
31. Что Вас не устраивает в Вашем домашнем уходе *
32. Проявлялись ли ранее аллергические реакции на косметические средства или процедуры? Если да, опишите какие именно. *
33. Какие климатические и погодные особенности в регионе Вашего проживания? *
34. Не планируете ли Вы смену климата (поездка в регион с резко отличающимся климатом – солнце, море, горы и пр.)? Если да, то в какие сроки? *
35. Сколько времени Вы проводите на улице? *
36. Укажите особенности условий Вашей работы (работа на открытом воздухе, на производстве, в офисе и пр.) *

37. Добавьте фотографии лица – общий план, фрагментарно по проблемам, область вокруг глаз. Для Вашего комфорта Вы можете заретушировать/закрыть глаза. Главное, чтобы были отчётливо видны все нюансы состояния кожи. не менее 2 фото*

    до 10 шт.

    • Добавить фото
    • Добавить фото
    • Добавить фото

38. По желанию для анализа совместимости компонентов, добавьте фото косметических средств Вашего домашнего ухода в случае, если он будет дополняться новыми средствами ухода, а не полностью замещаться.

    до 10 шт.

    • Добавить фото
    • Добавить фото
    • Добавить фото
39. Укажите Вашу электронную почту и/или номер телефона
    для отправки результатов диагностики. *

Фото, предоставленные для визуального осмотра, являются строго конфиденциальной информацией, нигде не публикуются, не передаются третьим лицам и необходимы для корректного и точного определения состояния кожи и локальных проблем.